NCCN卵巢癌临床实践指南2017.3版（4）
目录
手术原则1（OV-A）
OV-A,1/4
一般性考虑
●对于怀疑有恶性卵巢/输卵管/原发性腹膜癌计划进行分期手术、初始瘤体减灭术、间歇性瘤体减灭术或辅助细胞减灭术的患者，需行经腹部正中纵切口的开腹手术。
●通过冰冻切片进行的术中病理评估可能有助于患者的处理。
●对于一些选择性患者，可由有经验的妇科肿瘤医生进行微创手术，以实现下述的手术分期和瘤体减灭原则。
●使用微创技术无法获满意瘤体减灭的患者应转为开腹术式。
●在评估新诊断或复发性卵巢癌患者中能否实现最大程度细胞减灭时微创手术方法可能有用。如果临床判断表明无法达到最大程度细胞减灭，应考虑行新辅助化疗。
●推荐由妇科肿瘤科医生实施适当的手术。
手术报告
●术者应在手术报告中描述以下内容：
►盆腔、中腹或上腹部减瘤术前的原发病灶范围（临界点：骨盆环到下部肋骨）。
►相同部位在瘤体减灭后的残余病灶数量。
►完全还是不完全切除；如果切除不完全，标明主要病灶大小和病灶总数。标明是粟粒样还是小病灶。
注解：
1.Fleming GF, Seidman J, Lengyel E, et al: Epithelial ovarian cancer. In Barakat RR, Berchuck A, Markman M, et al. (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013:757-847. Amended by panel.
OV-A,2/4
新诊断明显局限于卵巢或盆腔的浸润性上皮性卵巢癌
通常，在主要细胞减灭术中应尽最大努力争取对所有盆腔病变做最大程度细胞减灭并探查上腹部或腹膜后的隐匿性病变。
●进腹后，吸取腹水或腹腔冲洗液送腹腔细胞学检查。
●检视全部腹膜表面。任何疑有肿瘤转移灶的腹膜表面或粘连处均需行选择性切除或活检。如无可疑区域，需对盆腔、结肠旁沟、膈下腹膜面进行随机腹膜活检（膈下腹膜面巴氏涂片染色也是一个可以接受的替代方法）。
●术中应行双侧输卵管卵巢（BSO）和子宫切除，并尽最大努力保证切除时肿瘤包膜的完整性。
●有保留生育能力要求的一些选择性患者，可考虑行单侧输软管卵巢切除术（USO）。
●应行大网膜切除术。
●腹主动脉旁淋巴结清扫应自下腔静脉和腹主动脉两侧剥除淋巴组织至少到肠系膜下动脉水平，最好达肾血管水平。
●清扫盆腔淋巴结的首选的方法是清扫双侧覆盖髂总血管表面及前侧面的淋巴结、覆盖髂外血管及其间的淋巴结、覆盖髂内血管及其间的淋巴结以及从闭孔窝向前至少到闭孔神经的淋巴结。2
新诊断累及骨盆和上腹部的浸润性上皮性卵巢癌
通常，在主要细胞减灭术中应尽最大努力争取对所有腹部、骨盆和腹膜后病变做最大程度细胞减灭并探查上腹部或腹膜后的隐匿性病变。残留病灶<1cm 定义为最佳的细胞减灭；然而，应尽最大努力切除所有可见病灶，因为可获取更优的生存预后。3
●应吸取腹水（如果存在）行腹腔细胞学检查。应切除所有受累的大网膜。
●如果可能，应切除所有可疑和/或增大的结节。
●盆腔外肿瘤结节≤2cm（估计 IIIB 期）的患者应当行如前所述的双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。
●为了达到满意的细胞减灭术（对于所有的分期）可考虑的手术包括肠切除和/或阑尾切除术、膈面或其他腹膜表面剥除、脾脏切除术、膀胱部分切除和/或输尿管膀胱吻合术、肝脏部分切除术、胃部分切除术、胆囊切除术和/或胰体尾切除术。
●浸润性上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者，如细胞减灭术后残瘤负荷减小，可能适于行腹腔（IP）化疗。对于这部分患者，应当考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管。
注解：
2.Whitney CW, Spirtos N. Gynecologic Oncology Group Surgical Procedures Manual. Philadelphia: Gynecologic Oncology Group; 2010.
3.Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol Oncol 2009;114:26-31.
OV-A,3/4
浸润性上皮性卵巢癌新辅助化疗后的间歇性细胞减灭术
与初次细胞减灭手术相同，应尽最大努力在间歇性减瘤术中争取最大程度细胞减灭。应尽最大努力切除腹部、盆腔和腹膜后所有可见病灶。
●对化疗有效或病情稳定的妇女在不超过4周期新辅助化疗后应行间歇性减瘤术，包括彻底的TAH和BSO以及完全分期。手术间隔时间无法先期评估，但可以基于以病人为中心的因素个体化进行考量。
●检视全部腹膜表面。任何疑有肿瘤转移灶的腹膜表面或粘连处均需行选择性切除或活检。
●应行大网膜切除术。
●如果可能，应切除所有可疑和/或增大的结节。对于初次诊断时观察到的可能存在转移的淋巴结应考虑进行清扫，即使尚无可疑或增大。
●为了达到满意的细胞减灭术可考虑的手术包括肠切除和/或阑尾切除术、膈面或其他腹膜表面剥除、脾脏切除术、膀胱部分切除和/或输尿管膀胱吻合术、肝脏部分切除术、胃部分切除术、胆囊切除术和/或胰体尾切除术。
降低风险的预防性输卵管卵巢切除术（RRSO）
●行腹腔镜手术。
●探查上腹部、肠道表面、大网膜、附件（如果存在）和盆腔器官。
●对任何腹膜异常发现进行活检。
●获取盆腔冲洗液送细胞学检查。（注入50cc 生理盐水并立即抽吸）
●行双侧输卵管卵巢整体切除，切除2cm的近端卵巢血管/腹腔韧带、直至宫角的输卵管以及卵巢和输卵管周围的所有腹膜，尤其是输卵管和/或卵巢以及盆腔侧壁之间附着区域下层的所有腹膜。4
●对输卵管和卵巢采用最低程度器械处理以避免细胞损伤脱落。4
●卵巢和输卵管都应放入盆腔取出物的取物袋中。
●卵巢和输卵管都应按 SEE-FIM 方案处理。5
●如果识别出隐匿性恶性肿瘤或浆液性输卵管上皮内癌（STIC），则转至妇科肿瘤科医生。
●尚未证明单纯行输卵管切除术有预防性获益。如果考虑，从输卵管伞至子宫部的输卵管均应切除。而且，输卵管应如前所述处理和评估。预防性单纯输卵管切除术的关键问题是妇女依然存在罹患卵巢癌的风险。同时，对于绝经前期妇女，卵巢切除术降低 50%的罹患乳腺癌的风险。参见NCCN 遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢。
注解：
4.Powell CB, Chen LM, McLennan J, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy (RRSO) in BRCA mutation carriers: experience with a consecutive series of 111 patients using a standardized surgical-pathological protocol. Int J Gynecol Cancer 2011;21:846-851.
5.Mingels MJ, van Ham MA, de Kievit IM, et al. Müllerian precursor lesions in serous ovarian cancer patients: using the SEE-Fim and Continued on OV-A (4 of 4) SEE-End protocol. Mod Pathol 2014;27:1002-1013.
OV-A,4/4
特殊情况
●保留生育能力的手术：
►某些明显为早期和/或低危肿瘤（早期浸润性上皮性肿瘤、低度恶性潜能[LMP]病灶、恶性生殖细胞肿瘤、粘液性、或恶性性索-间质肿瘤）的患者，如果希望保留生育能力，可考虑USO（保留子宫和对侧卵巢)或BSO (保留子宫) 的保留生育能力手术。全面手术分期仍需进行，以排除可能存在的隐匿性晚期疾病，但是根据小儿外科文献，在临床表现明显为早期的恶性生殖细胞肿瘤的儿童/青少年患者中可省略。2
●粘液性肿瘤：卵巢原发浸润性黏液性肿瘤不常见。因此，要很仔细地行上、下消化道检查，以排除原发于消化道的隐匿肿瘤转移至卵巢的情况，对可疑或证实的卵巢黏液性肿瘤患者均需在首次手术时行阑尾切除术。
●低度恶性潜能（LMP）肿瘤：虽然有资料显示进行淋巴结清扫术会出现提高分期，其它一些资料显示，淋巴结清扫术不影响总存活期。然而，大网膜切除和腹膜 （腹腔种植的最常见部位）的多次活检在大约 30%的病例中可能提高患者的分期，并可能会对预后造成影响。
●第二次细胞减灭：完成初次化疗 6-12 个月以上后复发的卵巢癌患者，如果是可以完整切除的孤立肿瘤灶（或局限性灶）并且没有腹水，可考虑行第二次细胞减灭手术。鼓励患者参加正在进行的试验，以评估行第二次细胞减灭术的真正获益。
辅助姑息性手术操作3
这些操作可能适用于某些患者：
●腹腔穿刺引流术/腹腔置管
●胸腔穿刺/胸膜固定术/电视辅助胸腔镜/胸腔置管
●输尿管内支架/肾造口术
●胃造口置管/小肠支架/解除肠梗阻的手术治疗
注解：
2.Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al. Outcome and staging evaluation in malignant germ cell tumors of the ovary in children and adolescents: an intergroup study. J Pediatr Surg 2004;39:424-429.
3.辅助操作的运用应与妇科肿瘤外科医生或熟悉卵巢癌复发诊疗流程的执业医师共同决策。
（转载请联系公众号"指南解读"黄医生个人微信号：30842121）
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有！
更多精彩内容，请点击
长按二维码，关注我们